医声医事 | 王邦茂教授专访：优化PPI选择，攻克胃食管反流病

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王邦茂教授

王邦茂，医学博士，主任医师、教授、博士生导师。现任天津医科大学总医院消化内科主任，天津市消化疾病研究所所长、天津市内镜质控中心主任、国家临床药理基地及天津医科大学重点学科和国家重点临床专科负责人，中国消化医师协会常委、中华医学会消化内镜学会常委及大肠学组副组长、中华医学会消化学会食管学组副组长及胃肠动力学组委员、中国癌症基金会消化道早癌防治协作组副组长。《中华内科杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》、《中华胰腺杂志》、Gastroenterology中文版等十余部杂志编委，国家自然基金评委。

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学术访谈专区

首先，感谢王邦茂教授百忙中接受中华消化网和中国消化界的专访。

 

中国消化界：请王教授帮大家介绍一下目前国内胃食管反流病的诊疗现状。

 

王邦茂教授：目前国内针对胃食管反流病的治疗有三大方向：1、药物治疗；2、内镜治疗；3、外科手术治疗。今天主要跟大家介绍药物治疗方面的相关内容。

 

药物治疗，主要是抑制胃酸相关的药物治疗。过去临床医生在治疗胃食管反流病时一方面强调抗酸、抑酸药物治疗，另一方面也强调促动力药物治疗。2015年世界胃肠病学组织（WGO）出台针对胃食管反流病的共识意见提出藻酸盐-抗酸剂对每周出现少于两次的烧心反酸症状是有效的；不推荐促动力药物用于胃食管反流病的治疗，而把侧重点放在抑制胃酸分泌上。

2014年中国胃食管反流病防治共识意见指出，为了达到更理想的症状控制和食管炎愈合状态,PPI治疗的疗程至少应为8周，之后结合病情以及患者意愿等各方面因素综合评判选择治疗时间。通常非糜烂性胃食管反流病及轻度食管炎 (A级和B级) 停药后症状复发者可采用按需或间歇治疗，PPI为首选药物；重度食管炎 (C级和D级) 及Barrett食管患者通常需要PPI长程维持治疗，这些对临床医生的工作起到很大的指导作用。

 

2014年中国胃食管反流病防治共识意见还提出，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量; 一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。针对合并食管裂孔疝的胃食管反流病患者以及重度食管炎（C级或D级）患者，特别强调给予双倍剂量的PPI，此举将有助于食管裂孔疝以及严重的胃食管反流病的治疗。

 

2015年WGO共识意见针对妊娠期胃食管反流病的药物治疗这一问题明确指出：妊娠期胃食管反流病患者的治疗主要包括以下几方面：1、以调整饮食和生活方式为主，如少食多餐；睡前3小时禁食；抬高床头等；2、避免使用碳酸氢钠以及长期高剂量使用三硅酸镁；3、推荐雷尼替丁治疗，根据妊娠药物FAD（美国食品与药品管理局）分级为B级（在动物生殖试验中，并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应（较不育为轻），但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应（并在中晚期妊娠亦无危险的证据）），其他H2受体拮抗剂可用数据有限，但可能是安全的；4、推荐使用奥美拉唑，FAD分级为B级，其他PPI制剂没有证实其副作用及安全性的资料。

 

中国消化界：在治疗胃食管反流病时，如何优化PPI的使用与选择，及其安全性，请您与大家分享一下您的经验。

 

王邦茂教授：PPI类药物各有特点，2015年WGO共识意见推荐治疗糜烂性食管炎每日标准剂量分别是：雷贝拉唑20 mg，奥美拉唑是20 mg，兰索拉唑30 mg，泮托拉唑40 mg，埃索美拉唑40 mg，右兰索拉唑60 mg。当临床上使用PPI治疗胃食管反流病疗效不佳时需要注意用药剂量是否足够及服药方法是否正确，2015年WGO共识意见也已经明确指出PPI应在餐前30-60分钟服用更有效。

 

胃食管反流病多需要维持、间歇或按需治疗，一般认为PPI长期使用是比较安全的，但是2014年中国及2015年WGO共识意见提示：PPI长期服用可增加细菌性胃肠炎、艰难梭状芽胞杆菌感染和社区获得性肺炎的发生率，这一点值得注意；极其罕见的副作用可能有骨质疏松和低镁血症等；约万分之一的患者服用后可出现间质性肾炎，特别是与非甾体类抗炎药和降血压药合用时；还有，长期使用非甾体类抗炎药加用PPI制剂后可增加肠道黏膜损伤的风险；此外，某些PPI 制剂曾经被认为与氯吡格雷合用增加心血管意外的发生风险，但2014年中国共识意见提出两者无明显相关性。事实上，在中国医患关系紧张的现状下，目前仍有些临床医生在某些PPI制剂与氯吡格雷合用的问题上存在顾虑。

中国消化界：作为临床一线工作者，如何鉴别反流病患者。

 

王邦茂教授：根据我的经验，临床工作中要注意以下三种类型反流病患者的鉴别：

 

一、“真”反流患者：结合临床症状和内镜检查可确诊为胃食管反流病，针对此类患者需给予规范治疗以及健康宣教。

二、“假”反流患者：比如功能性烧心，该疾病患者没有病理性反流，胃食管反流监测有利于两者的鉴别。假性反流多由过于紧张焦虑等心理因素所致，针对这些情况，更多的需要治疗原发病，完善精神心理方面评估以及心理治疗，加强护理与宣教。

三、“真+假”反流患者：结合共识指南，完善相关检查（比如24小时pH值监测），标准剂量PPI治疗，结合病人年龄、病情、意愿等综合考虑选择维持治疗、间断治疗或按需治疗，必要的时候补充完善精神与心理方面评估。

 

再次感谢王邦茂教授百忙中接受中华消化网和中国消化界的专访。

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肖祥斌 胃肠科主任医师

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给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。

程芳 女性胃肠主任

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给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。

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