入院时，体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压124/69mmHg。KPS评分：90分，体表面积：1.83m2。神志清楚，营养中等，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，左锁骨上触及肿大多发浅表淋巴结，大小1cm左右，质地偏硬，可活动，与皮肤无粘连。眼睑无浮肿，巩膜未见黄染。颈部未见颈静脉充盈及颈动脉异常搏动。双肺未闻干、湿性罗音。心界未见扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。全腹无压痛，肝脾肋下未触及，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无凹陷性水肿。

肿瘤标记物（2009-12-19我院）：CEA 3.66ug/L，CA19-9756.7u/ml，CA724 21.47u/ml，CYFRA21-17.01ng/ml,NSE 24.2 ng/ml,余正常。

腹部CT平扫+增强（2009-12-22我院）示：肝脏多发转移瘤，腹膜后淋巴结转移。胸部CT（2009-12-21我院）示左腋窝淋巴结肿大，转移可能性大。

基线检查

胃镜检查（2009-12-19我院）：贲门见隆起肿物，延伸至胃底大弯后壁，胃底见边缘隆起凹陷性溃疡。病理示：胃（底）中-低分化腺癌，累及鳞状上皮粘膜。免疫组化：HER-1(-)，HER-2(++)，p53(-)，Ki-67(+<5%)，VEGF(++)。

2009年12月22日行浅表淋巴结超声超声检查见：左侧锁骨上窝多发低回声结节，符合转移性淋巴结表现。

后补查FISH检测Her-2基因表达结果（2010-1-22我院）回报：HER-2基因扩增。

FISH检测示HER-2基因扩增

胃（底）中-低分化腺癌(cTxN+M1 IV期), 肝多发转移, 腹腔、腹膜后淋巴结转移，左锁骨上、左腋窝淋巴结转移。

2009年12月至2010年05月行第1-8周期“曲妥珠单抗（赫赛汀）+DCF”方案（每3周）一线化疗联合靶向， 由于FISH检测时间长，开始两周期给予单纯化疗，具体用药：多西他赛，100mg，静滴，d1；注射用顺铂，100mg，静滴，d1；氟尿嘧啶，750mg，滴斗入，d1、2，3000mg，泵入，48h；亚叶酸钙，300mg，静滴，d1、2。2周期后复查腹部CT结果提示肝转移及腹腔淋巴结较前缩小，疗效评价MR。

2周期后复查CT

考虑患者身体耐受状况，2010年6月至2011年02月调整为“曲妥珠单抗+XELODA”方案（每3周）维持治疗，每3周期进行复查，疗效评价均为维持PR。 2011年3月至8月调整为单药输注曲妥珠单抗维持治疗（每月1次），期间复查疗效评价均为维持PR，在维持治疗过程中多次MDT讨论建议患者进行手术治疗，但患者均未同意。

2011年9月20日复查胃镜提示：贲门胃底癌化疗后未见明显癌灶残留，原病灶位置活检病理：（贲门）中分化腺癌。此时再次动员患者手术切除原发灶，同时进行肝转移灶局部治疗，患者及家属仅同意切除原发灶，拒绝肝脏病灶局部处理。2011年10月25日于我院肿瘤外科行腹腔镜辅助近端胃癌切除+空肠营养管置入术。术中见：腹腔粘连，未见有腹水及分泌物，肝、胆、胰、脾脏以及大网膜无异常，双侧结肠旁沟无异常，腹主动脉旁及肠系膜下动脉周围无肿大淋巴结，盆腔未见转移灶。术后病理：胃食管交界处小弯侧中～低分化腺癌，癌组织侵及深肌层，镜下估计肿瘤范围约0.8×0.8cm。上、下切缘未见癌。大、小弯侧淋巴结均未见转移癌，分别为（0/6、0/3），多个淋巴结内见大片坏死，另见多个坏死结节，坏死结节内无淋巴组织，考虑为肿瘤化疗后改变。补充免疫组化：HER-1(弱+)，HER-2(+++)，VEGF(+)，Top-Ⅱα（+<25%）。

鉴于术后病理免疫组化HER-2(+++)，2011年12月至2012年04月继续输注曲妥珠单抗5次。2012年6月至今每3-6月定期复查，均未见复发及转移，末次复查时间为2015年11月25日，疗效评价仍为维持PR，目前患者PFS已达6年余。

2013年6月PET/CT检查

对于本例晚期胃癌患者，手术治疗并非首选手段。但经化疗及靶向治疗后原发灶及转移灶均明显缩小，维持治疗后各病灶仍然稳定，而原发灶经治疗后虽明显缩小，但病理仍未阳性，所以切除原发灶还是有必要的。国际上目前虽未达成切除原发灶的共识，但对于长期稳定的患者切除原发灶还是有临床意义的，一些回顾性的临床研究已经证实这一点。

为了避免病情进展后出现梗阻、穿孔、出血等并发症后急诊手术的被动性，病情稳定时择期行胃部原发灶的姑息性切除，一方面可以降低手术时的组织创伤，另一方面利于患者术后免疫力的恢复而降低肿瘤进展风险。

维持治疗，最早在某些良性疾病中应用。在恶性肿瘤中，血液系统疾病最早提及该概念，急性白血病在诱导缓解后，需继续进行巩固治疗、维持治疗、强化治疗以达完全缓解。后来，在非小细胞肺癌、结直肠癌的临床实践中，发现经过一线化疗后，通过给予适当药物的维持治疗，能够带来无进展生存和总生存的获益。对于晚期胃癌，因生存时间较短，目前尚无维持治疗多长时间的相关研究和报道。我们多学科协作组的经验是，一线治疗病情缓解后，经维持治疗6月以上肿瘤仍未出现耐药者，可以考虑停药观察。

胃癌患者在发生肝脏转移时往往伴随肝脏以外的转移。如果没有肝外转移，且病灶位于肝脏一叶或直径小于4cm的转移灶及肝脏孤立转移病灶，胃部原发病灶可切除，经一线化疗病情缓解且身体状况良好可以考虑与原发灶一并切除。对于伴有肝外转移者，一般以全身化疗为主。如果全身化疗后肝部病灶仍进展，且有破裂出血风险或产生压迫症状等，可以考虑行肝转移射频消融、肝动脉化疗灌注/肝动脉化疗栓塞等治疗。该患者无上述情况，以全身治疗为主，局部肝脏病灶在长期稳定的状态下是可以考虑局部治疗的。我们MDT的经验是对于类似病灶还是建议进行局部处理的，一方面可以进一步明确转移灶病理诊断，另一方面彻底消除病灶也是有临床获益的，而且影像学的CR/PR未必是病理学的CR/PR。由于患者对局部有些顾虑，加之病灶一直稳定，PET/CT 也未显示代谢，所以一直未进行处理，密切观察中，从目前随访长达5年的时间患者肝部病灶一直处于稳定状态中，加之PET/CT也未显示代谢，肝部病灶有可能完全灭活。

对于晚期肿瘤患者，我们治疗的目标是延长生存期和提高病人生活质量。如果患者转移淋巴结压迫血管、气管、神经等，出现水肿、憋气及疼痛等症状时需要局部处理改善症状。该患者左锁骨上、腋窝、腹腔淋巴结经治疗后消失，且没有任何临床症状，PET/CT 也未显示代谢，所以暂不需处理。