文献荟萃 | Barrett食管：长度很重要

翻译：王　晨

校译：张　玫

首都医科大学宣武医院消化科

数十年来，在西方国家，食管腺癌（oesophagealadenocarcinoma，OAC） 的发病率在所有癌症中上升比例最高。为了能在可医治的阶段发现病变，对于癌前病变Barrett 食管（Barrett oesophagus，BO）患者的内镜监测被许多社会指南推荐，并在几十年中被广泛应用。然而，尽管内镜监测是合理的，但目前并没有随机试验证明这种方法可以降低OAC的死亡率，且其成本- 效益也受到质疑。不足8%的OAC 发生在BO 诊断之前，这一发现进一步减弱了监测的影响。最近基于人群的研究显示整体癌症的风险较此前预期要低得多，并且伴随着医疗费用控制被愈发重视，内镜下监测的依据将面临更严格的审查[1-2]。一项2014 年当前监测方案的成本- 效益分析结果显示，结合大样本人群调查的进展估计，表明非不典型增生BO 患者的监测是不太符合成本- 效益的[3]。替代方法如射频消融术有望省去对患者进行内镜检查，然而，实际上BO和癌的复发率在BO 患者特别是长段BO（longsegment BO，LSBO）患者身上是相当大的，内镜监测仍需持续[4]。因此，对于高危癌变的BO 患者的识别，是优化监测有效性并减少潜在的大多数患者定期内窥镜检查负担的优先事宜。

大多数指南仅仅基于是否有不典型增生来决定内镜监测的时间间隔，这部分患者在BO 诊断时占5%~10%。几个肿瘤进展的独立临床预测因子已确定，如年龄、性别、向心性肥胖和分子标志物（如p53），但目前对于进一步监测间隔个体化的风险算法并没有得到充分的验证。这些预测中，将BO 的长度作为最有价值的鉴别之一。传统意义上，BO被定义为≥ 3 cm 环周柱状上皮伴发特定的肠上皮化生替代食管麟状上皮细胞，但对其长度无明确的定义。仅在1994 年由Spechler 等将短段BO（short segment BO，SSBO）长度定义为＜ 3 cm[5]。LSBO 和SSBO 的患者分别有5% 和15% 因反流症状接受过内镜检查。近期一些研究发现，尽管LSBO 和SSBO 都可进展为OAC，但是病变长度的增加是肿瘤进展的一个危险因素。在一项荟萃分析中，相比于所有BO 的患者，SSBO 的患者OAC年发病率较低（0.19% vs 0.33%）[6]。在一项关于内镜BO 诊断特点及肿瘤进展风险相关性的回顾性研究中，进展为腺癌或高度不典型增生的风险LSBO 比SSBO 增加了7 倍（HR7.1，95%CI 1.74~29.04）[7]。一项针对713 例BO 长度＞ 2 cm 患者的前瞻性队列研究显示，BO 长度每增加1 cm，进展为高度不典型增生（high-grade dysplasia，HGD）或OAC 的风险增加11%[8]。在美国一项类似的研究中，病变长度每增加1 cm，进展的风险增加28%[9]。这些结果表明，SSBO 比LSBO 的患者有较低的癌症风险，因此有较少可能性从内镜检查监测中受益。由于非不典型增生的SSBO 比LSBO 更为普遍，对于BO 长度的危险分层是BO 监测方案成本- 效益提高的重要一步。因BO 长度和BO 诊断出现的不典型增生在随访中大致保持稳定，在一定程度上，定期随访得以安全地建立[1, 10]。目前，大多数的BO 指南并没有区分SSBO 和LSBO 监测间隔。最近发表的英国胃肠病学会指南包括了根据BO 病变长度来区分SSBO 和LSBO 监测间隔，建议无非典型增生的LSBO为2~3 年，无非典型增生的SSBO 为3~5 年，对于病变＜ 1 cm的BO 则无需监测[11]。

在这个问题上，Pohl 等的数据[12] 对于BO 患者根据BO 长度进行危险分层提供了证据。结合德国OAC 发生率的数据，并根据德国既往BO 流行病调查评估最新诊断T1OAC 和BO 趋势的队列研究，他们评估每年的癌症转变率与Barrett 食管长度相关。对于那些长、短和超短的BO 患者，癌症的年转变率分别为0.24%、0.03% 和0.01%。为了发现癌症，3127 例SSBO 和11239 例超短BO 患者每年需要进行一次内镜检查，这些患者的监测价值再次受到质疑。尽管它应该提到所做的几个假设，未知的非典型增生的存在与否以及不同数据来源的结合，可能导致偏差，但其报告结果在广泛的假设和敏感性分析下有着合理性。这些数据集中在T1 OAC 以及作者承认大多OAC 发现于随后进展的阶段，这可能与不同的生物学和BO 段长度相关联。

Pohl 等对于BO 长度是OAC 发展的危险因素之一的证实应被认为是提高BO 检测有效性的重要一步。目前迫切需要发展并确立一个基于人口、环境、内镜、组织学和分子标志物的更广泛的预测模型。为了提高成本- 效益，预测模型应准确识别高风险和低风险的BO 患者，并允许停止低风险组的监测，比如女性无非典型增生的SSBO在此期间，病变长度是目前确定需优先监测的BO 患者有效的鉴别因素。该风险因素已经得到了充分的证实，并且有必要融入差异化监测策略。

来源：Gut February 2016 Vol 65 No 2

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