大连胆源性胰腺炎何时行ERCP最合适
胆源性胰腺炎何时行ERCP最合适
胆源性胰腺炎行ERCP的时机
病例分享
患者女性，78 岁，因突发上腹疼痛伴寒战、发热持续10小时入院。
查体：HR 90 次 / 分，BP 130/80mmHg，R 18 次 / 分，T 35℃，SO2 95%。
实验室检查：血淀粉酶 1928U/L（正常：0~100）。
这些结果都支持急性胰腺炎的诊断。
其他实验室检查结果：HCT 39%；WBC 7.6x 109 个 /L；血钙 2.26mmol/L；ALT：639.2U/L；AST：730.5U/L； DBIL：25.3μmol/L;BIL：18.4μmol/L；BS：13.3mmol/L。
CT示急性胰腺炎；MRI示：胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石、胰腺炎、肝内外胆管扩张。
胆源性胰腺炎通常病情较重，接诊医生一般首先考虑支持治疗，但也会根据患者的病程决定是否需行内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查。这例病人CT下未见明显结石，MRI可见大量的结石。急诊行ERCP，术中取出数枚珍珠样结石。术后第3小时淀粉酶降至1142 U/L，术后第三天淀粉酶降至42 U/L。腹胀症状很快缓解。
胆源性胰腺炎病因及治疗的进展
急性胰腺炎是世界上较常见的疾病之一，仅在美国每年报道的例数就达 240,000 例，大多数轻型胆源性胰腺炎患者经过保守治疗可以快速恢复，然而，一部分患者可能会产生严重的并发症而进展为重型胰腺炎。
目前有多种评分系统来判断胰腺炎的严重程度，有助于确定将患者收入普通病房或者重症监护室。其中，Ranson 评分和急性生理学与慢性健康状况评分 II 最为常用。然而，由于重型胰腺炎的发病率较低，这些评分系统对于器官衰竭和严重并发症的阳性预测值并不高（43%~49%）。本文的研究团队在治疗急性胰腺炎时没有使用正规的评分系统。
急性胰腺炎的病死率为 5%，而重型胰腺炎的病死率则达 20%~30%。进展至多器官功能障碍（MODF）的患者死亡风险更高。据一项研究表明，其病死率达50%。胰腺炎发病后的前两周内的死亡原因多为全身炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能衰竭（MODS），而晚期则主要死于坏死性胰腺炎的并发症。
病理生理过程及治疗
胆源性胰腺炎的发病机理仍未明。一些研究表明，结石可能压迫远端胆管和胰管之间的组织进而导致胰管阻塞，或者引起共同通道（Vater 壶腹）阻塞使胆汁反流入胰管（见 Figure1A）。这两种机制都可能导致胰管压力增高。
胰管阻塞将导致胆汁、胰液反流，胰管高压和腺泡细胞的异常分泌，并进一步导致胰管损伤、胰酶释放至腺体间质内，使胰腺自身消化从而触发胰腺炎。并非所有伴胰管阻塞的慢性胰腺炎患者都会急性发作，因此，“急性”堵塞可能是急性胰腺炎发生的重要因素。
为什么某些患者的胰腺炎可以顺利恢复而某些却快速进展为重型胰腺炎？其答案尚不明。一项关于人为造成负鼠胰管阻塞的试验表明，如其同时存在胆汁和胰液的反流，胰腺坏死将更为严重。另一方面，一小部分人群的胆胰共同通道较长，如果它是发生胆汁反流的重要条件的话，或许这两点能够解释为什么重型胰腺炎只在一小部分胆石症患者中发生。
胰管梗阻的负鼠，即使采取手术方法阻止胆汁反流，它们也还是会发生胰腺炎。但是，在生理状态下，如果将胆汁灌注入狗的胰腺中并不能使其诱发胰腺炎。
不考虑刺激性因素，50% 以上的急性胰腺炎与直径≤5mm 的小结石从胆道排出有关。85%~95% 的急性胰腺炎患者粪便中能发现结石，这在活动性胆结石（不伴胰腺炎）患者中的比例为10%。分析 20 世纪 80 年代胰腺炎患者的手术病例可发现，入院后 48小时内接受手术治疗的患者中，63% 伴胆管结石，78% 伴壶腹结石。
曾有人提议，早期经 ERCP 行括约肌切开术（EST）、取出梗阻结石有助于改善胰腺炎病程（见 Figure1B 和 1C）。事实上，胆汁引流对于某些患者至关重要。然而，不同的临床研究结果显示 ERCP 在胰腺炎中的价值各异，因而，内镜医师面临的问题是如何选择那些能够从ERCP、EST 获益的患者。
胆源性胰腺炎中内镜逆胰行胆管造影 (ERCP) 检查
临床证据
ERCP 在急性胆源性胰腺炎中的作用及实施时间一直备受争议，许多研究专门就此问题展开讨论，如早期行 ERCP 伴与不伴 EST 的效果比较、单纯保守治疗与保守治疗联合 ERCP 的效果比较等。
这些研究中，施行 ERCP 的时间、纳入标准、胆源性胰腺炎的诊断方法及严重程度的评估方法都不一，结果也不统一：某些研究证实，一些经过选择的患者行 ERCP 能改善病情；而另一些研究则表明，ERCP 对于不同严重程度的患者无效甚或有害。
目前已有 6 篇 meta 分析和系统评价对这些临床研究进行归纳总结，这些文章由于评价方法和制定的标准不同，其纳入的文章也不同。不过，共同结论是，在伴有胆管炎或胆道梗阻的情况下，早期（入院后 24~72 小时内）行 ERCP 能减少死亡率或局部及全身并发症；反之亦然。
临床应用
无论病情轻重，胆源性胰腺炎患者均应严格控制 ERCP 适应证：
1、24~48 小时内急性发病的患者，同时伴胆管炎的症状或体征（如发热、黄疸、败血症等）或伴持续胆道梗阻（结合胆红素＞5mg/dL[86μmol/L]）；
2、患者病情恶化（疼痛加重、白细胞下降、生命征改变）或伴肝病酶学改变；
3、影像学检查（腹部超声、CT）提示存在胆总管结石。
绝对禁忌证：
1、生命体征不稳定导致不能使用镇静剂或进行全麻；
2、患者不同意进行 ERCP；
3、内镜操作者经验不足。
相对禁忌证：
1、胃十二指肠病变或手术引起解剖学改变，使内镜无法到达十二指肠大乳头；
2、存在严重凝血功能障碍。
重症胆源性胰腺炎患者ERCP 适应症和禁忌症
当决定对患者实行 ERCP 后，有几点必须注意。胆管炎和胆道梗阻患者通常伴维生素 K 吸收障碍，必须检查及纠正患者的凝血功能。国际标准化比值（INR）最好≤1.5，血小板要求≥75*109 个 /L，特别是在需行 EST 时。由于在急性胰腺炎患者中，防止血容量减少有助于改善病情，因此入院后第一个 24小时内需保证至少 250mL/h 的静脉液体输入。
患者应禁食（肠内营养应在 ERCP 术前 6~8 小时停止），如若合并胆道梗阻，应术前给予预防性抗生素治疗。由于与 ERCP 操作相关的感染通常与革兰氏阴性杆菌有关，通常建议使用喹诺酮类和头孢菌素类药物。
ERCP 需要 X 线透视检查来显现管道结构，该操作可以在放射科或者具有独立透视检查单位的内镜中心进行。操作时，患者取俯卧位，有时（如极度肥胖、伴大量腹水、腹部损失或引流的患者）也取左侧卧位甚至仰卧位。操作间内的工作人员包括内镜医师、麻醉师、放射科医师和一名护士。
ERCP 主要利用十二指肠侧视镜进行操作，内镜中的器械通道允许导管、括约肌切开器及其它辅助器械的通过，另外，还有调节角度钮以调节进镜角度。操作人员将内镜经口插入十二指肠降段，试着向胆道内插管，插管时应谨慎，注意不要或只少许进入胰腺。如需行 EST，则通常在导丝引导下进行。
插管成功后，向胆管树注射造影剂，其影像即显示在荧光屏上。如怀疑有胆管炎，应先抽吸胆汁再注入造影剂以助于胆道减压和减少感染播散的机会。胆汁可做培养或药敏实验从而选用敏感抗生素。
如术中发现结石，需用乳头切开刀切开括约肌，切开时主要依赖于刀丝的作用。首先向刀丝施加一定张力，使它在导管尖端弯曲从而有利于调整。然后，护士通过切开器手柄的牵引作用改变刀丝松紧度，同时内镜医师通过脚踏板控制电切刀，逐步切开。
中小型结石（直径≤25px）通常可以借助球囊的拖拉作用取出，较大结石则需要通过网篮取出。有时可能会出现嵌顿的结石从胆总管开口处突出一部分的情况，有经验的内镜医师可能会使用针刀，因其采用短的、暴露的刀丝，可直接切开结石嵌顿部位，取出结石。其它的先进技术还包括碎石术和球囊扩张术等。
在某些情况下，ERCP 术中放置支架可能有利。如一次操作不能将结石全部取出、同时伴有胆囊结石、胆管结石且近期不考虑行胆囊切除术、胆管炎急性发作期等，放置支架都有利于胆汁引流。当然，仍需再次行 ERCP 将支架取出并清理残余结石。
ERCP 操作时间从 20 分钟到 1 小时不等，主要由插管难易、结石数目及形状、内镜医师的水平及其他因素决定。操作完成后，患者被送到恢复区并对其监测，主要观察项目有心肺功能状况及有无操作相关并发症产生。当确保患者安全后（术后 1~2h），将患者送入病房继续护理。
如术中未能发现胆管结石而临床上又高度怀疑结石可能，可根据经验行 EST。微小结石在 X 线下常不能发现，但它同样可能会导致严重的胰腺炎。另外，急性胆源性胰腺炎不适宜马上行胆囊切除术，同时对于那些年龄过大、身体状况较差或孕妇不宜行手术治疗的患者，EST 能防止胆源性胰腺炎的复发，并且不会出现操作相关并发症。
ERCP 的设备和住院花费根据不同机构而异。根据 2012 年美国联邦医疗保险规定，ERCP、EST 和取石术支付给医师的费用为 568 美元，如放置支架需再次行 ERCP 将其取出或再次清理结石，则提高至 651 美元。医疗保险还支付大约 350 美元的麻醉费用、600 美元的恢复室费用及 250 美元的药费。
并发症
胰腺炎是 ERCP 术后最常见的并发症，在低风险病人中（单纯的胆囊、胆总管结石）的发生率为2%~8%。考虑到急性胆源性胰腺炎患者进行 ERCP 可能导致胰腺炎恶化，致使 ERCP 直到 20 世纪 80 年代才作为治疗措施引入。
Neoptolemos 等人首先报道了内镜专家可在急性胆源性胰腺炎患者中安全地进行ERCP 操作，但这些随机试验都没有将 ERCP 术后胰腺炎作为一项操作并发症来研究，可能与其难与已存的胰腺炎鉴别有关。
ERCP 相关的其他并发症包括出血（特别在 EST 后）、胆管或肠道穿孔、感染、心肺功能障碍等。其中，出血和壶腹周围部位穿孔几乎只在 EST 中出现。然而，即使未行 EST，导丝引起的胰管、胆管或两者同时穿孔及十二指肠镜或其他器械引起的小肠穿孔（特别是在手术后解剖学改变时）也时有发生。
有 5 项临床试验表明，ERCP 术后出血的发生率在早期行常规 ERCP 和行保守治疗的患者中无统计学差异。有 2 项试验研究了 ERCP 术后穿孔的发生率，幸运的是，研究人群中无穿孔发生。
Folsch 等的研究表明，ERCP 组患者较保守治疗组患者呼吸衰竭的发生率高：11.9% vs 4.5%，OR 5.16。尽管低氧血症在胰腺炎患者中较常见，但其他研究并没有显示早期 ERCP 会导致呼衰，Folsch 与其他研究产生差异的原因尚不明确。
尚未明确之处
早期的 meta 分析提示重型胆源性胰腺炎患者能从 ERCP 中获益，然而，后面的系统综述表明只有伴胆管炎的患者才能获益。不伴黄疸的胆源性胰腺炎患者行超声内镜（EUS）、MRCP 等检查能十分准确评估胆囊结石、胆总管结石的存在与否，有利于指导 ERCP 的正确应用。
事实上，在没有明确证据提示胆管结石之前，内镜医师越来越倾向于先行 EUS、再行 ERCP，此时，患者只需麻醉一次。EUS 和 MRCP 功能如此强大，因此仍需更多试验验证其能否取代胆囊切除术中胆管造影的地位。
是否所有胆囊结石和胆源性胰腺炎患者接受 EST 后都应行胆囊切除术也仍是一个争议话题。在一项随机试验中，120名接受 ERCP、EST 取石的患者被分为两组，一组在操作后六周内行腹腔镜胆囊切除术（LC），另一组继续保守治疗。
保守治疗组的患者胆道相关事件发生率更高，有时需紧急 ERCP 治疗，且术后并发症发生率、住院时间也更高、更长。我们建议，胆管结石清除后具备手术条件的患者应行 LC。如早期未行 ERCP、EST，当急性症状缓解后宜立即行手术治疗，术中需进行胆管造影——特别是对于未实行 EST 的患者。
胆囊切除术后患者如若发生急性胆源性胰腺炎，需考虑是否行 ERCP 检查。如果患者腹痛不缓解、肝病酶学指标持续上升，可以考虑直接行ERCP 检查；如果患者逐渐恢复，且酶学指标好转，可以行 MRCP 或者 EUS 检查，只有发现胆囊胆总管结石才考虑行 ERCP。
指 南
英国 2005 年发布的指南支持对入院后 72 小时内的重型胆源性胰腺炎患者行 ERCP。然而这些指南都是根据早期的随机试验和 Sharma、Howden 及 Ayuba 等人的系统综述制定的。像上面指出的一样，之后的研究提示 ERCP 只在伴胆管炎患者中获益。
2007 年美国胃肠病协会（ACG）发表声明，ERCP 在重型胰腺炎患者中的作用仍有争议，急诊 ERCP（入院后 24h 内）被推荐于应用在伴胆管炎患者中，如高度怀疑胆管结石则推荐行早期ERCP（入院后 72h 内）。
最近的 ACG 指南建议，对于伴有反复发作的胆管炎患者应行急诊ERCP，而对于大多数无持续胆道梗阻证据的患者来说，ERCP是不必要的。
来源：潍坊医学院附属医院肝胆外科
转自：ERCP（微信号）
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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