大连【病例分析】罕见食管溃疡出血一例
【病例分析】罕见食管溃疡出血一例
德国弗莱堡大学医院的Walker教授等报道了一例罕见病因致食管溃疡出血的罕见病例。
病例介绍：
一位60岁女性21天前行冠脉搭桥手术，术中曾进行心肺复苏，术后转入ICU病房。术后曾进行长时间的通气支持，也发生过创口感染，但无败血症和多器官衰竭的体征。近来出现了黑便症状。查体腹软、无明显皮肤和黏膜病变。实验室检查提示轻微的贫血（92g/L；正常范围120～180g/L）、血小板减少（114*10^9/L；正常范围140～400*10^9/L）且凝血时间在正常范围。术后医生给予预防性抗凝治疗。
既往患有高血压、外周动脉疾病、滥用尼古丁。入院前无免疫相关疾病。
黑便后第二天进行胃镜检查，可见弥漫性食管溃疡伴活动性渗血，病灶从上食管括约肌累及胃食管交界处（图1A）。胃和十二指肠无明显症状。胃镜下取活检进行了组织学及病毒学检查（图1B/C）。CT未见食管穿孔。治疗给予高剂量PPI及抗酸剂。治疗2.5周后胃镜食管溃疡修复良好（图1D）。
图1 （A）首发时胃镜表现；
图1 （B）活检组织学表现；（C）活检组织免疫组化表现。
图1 （D）2.5周治疗后胃镜表现
最可能的诊断是什么？
回答：
组织学检查提示多核鳞状上皮细胞内有疱疹病毒感染（图1B），免疫组化分析为1型单纯疱疹病毒（herpes simplex virus type-1，HSV-1），排除和巨细胞病毒和2型单纯疱疹病毒共同感染的可能。该女患HSV-IgG阳性提示曾感染过HSV病毒，HIV测试阴性。在2.5周治疗（阿昔洛韦750mg qd）后，胃镜可见溃疡基本修复。再次行组织学及免疫组化检查均提示HSV-1转为阴性。
总结：
这位患者因严重的HSV-1食管炎而表现为黑便的症状，虽然在病危患者中HSV-1激活很常见，但严重HSV食管炎的并发症很少见。危险因素包括鼻胃管的放置和胃食管反流。HSV食管炎常见于免疫抑制的患者，早期的内镜表现为食管下端的小水疱或浅表的溃疡，诊断需借助病灶的活检病理结果。该病例值得关注的是HSV-1食管炎粘膜改变和抗病毒治疗的有效性，以及拓宽危重患者消化道出血的诊断思路。
来源：Gut 2015;0:1–2. doi:10.1136/gutjnl-2015-310564
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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